Договор с пациентом

ДОГОВОР возмездного оказания медицинских услуг № _________ г. Азов

Медицинский центр Общество с ограниченной ответственностью «ДОКа», адрес: 346780, г. Азов, ул. Севастопольская 3; ЕГЮРЛ №2136188013927, зарегистрирован в Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы №18 по Ростовской области 08.05.2013г серия 61 №007570636; действующее в соответствии с Лицензией на медицинскую деятельность №ЛО-61-01-002569 от 22.01.2013г, выдана Министерством здравоохранения РО, адрес: 344029, г.Ростов-на-Дону, ул.1-й Конной Армии, 33, тел: 88632832195, (с перечнем услуг: при осуществлении доврачебной медицинской помощи по медицинскому массажу, сестринскому делу, функциональной диагностике; при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе при осуществлении специализированной медицинской помощи по акушерству и гинекологии, гематологии, дерматовенерологии, кардиологии, клинической фармакологии, косметологии (терапевтической), мануальной терапии, неврологии, общественному здоровью и организации здравоохранения, оториноларингологии, офтальмологии, педиатрии, психиатрии-наркологии, ревматологии, терапии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, хирургии, экспертизе временной нетрудоспособности, эндокринологии) в лице директора Бутенко Сергея Федоровича, действующей на основании Устава, именуемое в дальнейшем «ИСПОЛНИТЕЛЬ», с одной стороны в дальнейшем, и пациент(-ка) ФИО_______________________________________________________________________,именуемый(ая) в дальнейшем "ЗАКАЗЧИК", с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1. В соответствии с настоящим Договором, ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется оказывать ЗАКАЗЧИКУ на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а ЗАКАЗЧИК обязуется своевременно оплачивать стоимость предоставляемых медицинских услуг, а также выполнять требования к ИСПОЛНИТЕЛЮ, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений. Перечень и стоимость услуг, предоставляемых ЗАКАЗЧИКУ, оговариваются действующим прейскурантом ИСПОЛНИТЕЛЯ. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется оказать услуги

Наименование услуги

Цена (руб)

Сумма (руб)







2. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ: ИСПОЛНИТЕЛЬ оказывает услуги по настоящему Договору по адресу: г. Азов, ул. Севастопольская 3, конкретное время оказания услуги согласовывается с ЗАКАЗЧИКОМ.

3. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 3.1 Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится ЗАКАЗЧИКОМ в полном объеме в день оказания услуги, если иной порядок не предусмотрен настоящим Договором или соглашением сторон. Оплата услуг ИСПОЛНИТЕЛЕМ производится ЗАКАЗЧИКУ всеми способами, не запрещенными законодательством РФ.

3.2 Цена медицинских услуг определяется на основании Прейскуранта це МЦ «ДОКа», действующего на момент оказания услуги. За оказание медицинской услуги ЗАКАЗЧИК оплачивает ИСПОЛНИТЕЛЮ всего: ____________ (руб).

3.3. Основанием для предоставления услуги является квитанция, выданные в Регистратуре МЦ «ДОКа».

4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 4.1. Медицинский центр «ДОКа» - «ИСПОЛНИТЕЛЬ» обязуется предоставить медицинские услуги в соответствии с требованиями, регламентируемыми МЗ РФ. Информировать о возможных последствиях, осложнениях, возникающих при применяемых метода обследования и лечения под личную подпись ЗАКАЗЧИКА.

4.1.5. Обеспечить ЗАКАЗЧИКУ непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и выдать по письменному требованию ЗАКАЗЧИКА или его представителя, копии медицинских документов, отражающих состояние здоровья ЗАКАЗЧИКА.

4.2. ЗАКАЗЧИК имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, о диагнозе и прогнозе, методах лечения, возможном риске, вариантах медицинского вмешательства и их последствиях.

4.2.1. ЗАКАЗЧИК имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается ЗАКАЗЧИКОМ или его представителем, а также медицинским работником.

4.2.2. ЗАКАЗЧИК обязуется своевременно информировать ИСПОЛНИТЕЛЯ о любых обстоятельствах, препятствующих исполнению ЗАКАЗЧИКОМ настоящего Договора.

4.2.3. ЗАКАЗЧИК обязуется заблаговременно информировать ИСПОЛНИТЕЛЯ о необходимости отмены или изменении назначенного ему времени получения медицинской услуги. В случае опоздания ЗАКАЗЧИКА более чем на 15 (пятнадцать) минут, по отношению к назначенному ЗАКАЗЧИКУ времени получения услуги, ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право на перенос или отмену срока получения услуги.

5. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ 5.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения ЗАКАЗЧИКА за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.

5.2. С согласия ЗАКАЗЧИКА или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения ЗАКАЗЧИКА.

6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 6.1. За невыполнение или некачественное выполнение обязательств ЗАКАЗЧИК и ИСПОЛНИТЕЛЬ несут имущественную ответственность в соответствии с действующим законодательством.

6.3. ИСПОЛНИТЕЛЬ не несет ответственности за осложнения, вызванные невыполнением ЗАКАЗЧИКОМ рекомендаций и требований ИСПОЛНИТЕЛЯ.

7. РАССМОТРЕНИЕ СПОРОВ 7.1 Все споры, вытекающие из настоящего Договора, разрешаются сторонами путем переговоров. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, спор подлежит разрешению в соответствии с действующим законодательством РФ.

8. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ8.1 Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и прекращается с исполнением Сторонами своих обязательств. В случае оказание ЗАКАЗЧИКУ услуг в течение календарного года, сумма дополнительных оказанных услуг будет отражаться в бланках строгой отчетности (квитанции).

8.2 Настоящий Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

8.3 ЗАКАЗЧИК предоставляет право ИСПОЛНИТЕЛЮ на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона №152-ФЗ от 27.07.2006г « О персональных данных» в объеме, необходимом для исполнения условий настоящего Договора.

9. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

«ИСПОЛНИТЕЛЬ» Юридический адрес 346780, РО, г. Азов, ул. Севастопольская 3. ОГРН 1026101793134 от 31.10.2002г ИНН 6140008850 КПП 614001001

Ростовский филиал ОАО «Банка Москвы»

ОКПО 34100285 № счета 40702810700230002906

БИК 046015991 КОР 30101810900000000991

Адрес Банка: г.Ростов-н/Д, ул. Б-Садовая, 27/47

www.azovdoka@gmail.com; 8-863-42-44-1-99; 8-918-583-85-15

Пациент «ЗАКАЗЧИК»_______________________________________

Проживающий (-ая) по адресу:

________________________________________________

Паспорт_______________________Выдан

________________________________________________


«ИСПОЛНИТЕЛЬ» МЦ «ДОКа» Директор _______Бутенко С.Ф.) «ЗАКАЗЧИК» _______________________(Ф.И.О.)